非がん疾患の緩和ケアがよく分かる　予後予測・症状緩和・がんとの違い

非がん疾患の患者さんに質の高い緩和ケアを届けるための知識・視点を整理。訪問時のケアの実践につながるヒントをお届けします。今回は、東京ふれあい医療生活協同組合 研修・研究センターの平原佐斗司先生に、非がん疾患における緩和ケアの現状、予後予測、苦痛に対する評価法やアプローチの特徴について分かりやすく解説いただきます。

非がん疾患における緩和ケアの現状

緩和ケアは、がんから非がん疾患を含むあらゆる疾患へ、小児から高齢者まで対象が広がっています。そして、緩和ケア病棟だけでなく、在宅・地域を中心として急性期病院や施設など、あらゆるセッティングで提供される、より基本的で包括的なケアへと広がりをみせています。

欧米では、1990年代に非がん疾患患者の終末期に緩和ケアの光が当たっていないことが明らかになり、今世紀に入ってからは非がん疾患の緩和ケアがそれぞれの国の方法で推進されてきました。一方、わが国においては、2010年頃からようやく注目されるようになり、最近になり各領域で非がん疾患の緩和ケアに関する実践・教育・研究で進展がみられるようになってきています。

わが国における緩和ケアの対象

わが国の在宅医療において非がん疾患の緩和ケアの対象として多い疾患は、主に後期高齢者にみられ、以下のとおりです。

• 臓器不全（非がん性呼吸器疾患〔NMRD〕、心不全、末期腎不全、肝不全）
• 認知症や脳卒中後遺症
• パーキンソン病やパーキンソン関連疾患、筋萎縮性側索硬化症（ALS）などの神経難病

頻度は少ないですが、以下のような対象もあります。

• 重症の医療的ケア児
• トラジション（成人した障害児者）　など

また、世界に目を向けてみると、アフリカや開発途上国ではHIVや感染症なども緩和ケアの対象となっています。

わが国の非がん疾患の緩和ケアには、がんの緩和ケアとは異なるいくつかの特徴があります。

• 緩和ケアの対象となる非がん疾患患者の多くは後期高齢者であること
• 病の軌跡に影響する因子が多様で複雑であるため、がんに比べて予後の予測が困難であること
• 自律が損なわれたり、同意能力が疑われたりする高齢者や認知症の人が少なくないため、意思決定において困難を伴う場合が少なくないこと

「病の軌跡」とは

Lynnらは終末期の疾患軌道を、「がん等のモデル」、「心肺疾患などの臓器不全モデル」、「認知症・老衰モデル」の3つに分類しました（図1）^1）。

図1　疾患群別軌道モデル

がんの軌道の最大の特徴は、最期の1、2ヵ月で急速に全般的機能が低下することです。臓器不全、特に心不全や非がん性呼吸器疾患などは急性増悪を繰り返し、最後の急性増悪で比較的急な経過で死亡に至ります。認知症・老衰群では、緩やかにスロープを降りるように機能が低下し、やがて死に至ります。高齢者では、この認知症・老衰群が半数近くを占めるといわれています。

このような病の軌跡の違いを反映して、ADL依存となるリスクは、がんで一般の人の約1.5倍、臓器不全群で約3倍、認知症・老衰群では8倍と報告されています。

さて、このような病の軌跡はあくまでも基本であって、疾患や年齢によって異なる特徴があります。例えば、高齢がん患者の場合は、約半数が数ヵ月前より徐々に機能が低下することが分かっています。また、臓器不全群でも透析しない選択（保存的腎臓療法：CKM）をした末期腎不全患者（ESKD）の病の軌跡は、末期がんと類似しており、最後の1、2ヵ月で急速に機能が低下することが明らかになりました。

がんと非がん疾患、予後予測における違い

がんの予後予測が比較的可能な理由

病の軌跡の特性は、予後予測の困難さに影響しています。がんは、原発巣や癌種が違っても、症状や臨床経過において一定の共通性・法則性が認められます。そして、その共通性・法則性は、終末期になるほど顕在化するという特徴があります。

これは、がんの基本病態が「自律増殖」と「浸潤・転移」であることに起因します。進行したがんは侵害受容器や神経に浸潤するため、比較的早期から疼痛が出現し、疼痛は増強しながら長期に持続します。そして、原発巣や転移臓器でのがんの増殖により呼吸不全、麻痺、肝不全といった臓器の機能不全を引き起こします。最期には異常な内分泌・代謝状態（悪液質）を来たし、だるさや食思不振、痩せなど、すべてのがんに共通した全身症状が現れます。

このようながんの特性に着目すれば、ある程度の信頼性のある予後予測ツールの開発が可能となるのです。

非がん疾患における予後予測の難しさ

一方、非がん疾患にはもともとの疾患の軌道に共通性がなく、以下に示すように多種多様です。

• 脳卒中のように突然発症するもの
• 腎不全や肝不全のように潜在的に進行するもの
• 心疾患や呼吸器疾患のように急性増悪を繰り返すもの
• アルツハイマー型認知症のように緩やかに機能が低下するもの
• ALSのように比較的早く呼吸や嚥下機能が低下し、生命の危機が訪れるもの

このように、非がん疾患では、疾患や個人によって機能が低下する部位や臓器、進行の仕方やスピードがさまざまであることに加え、標準治療の実施の有無や本人の治療選択など、病態以外の因子が病の軌跡に大きく影響します。その結果、非がん疾患では月単位、週単位の予後予測は困難で、信頼性の高い予後予測ツールは開発できていません。

また、緩和ケアの対象となる非がん疾患患者の多くは後期高齢者であり、ほとんどがmultimorbidity（多疾患併存状態）であるため、予後に関係する疾患が複数あり、経過の中で主病名が入れ替わることも珍しくはありません。multimorbidityの高齢者のエンドオブライフ（EOL）期では、疾患ごとの予後予測指標はあてにならないことが多いのです。

そのため近年では、正確な予後予測を求めるのではなく、緩和ケアが必要と考えられる対象者を疾患にかかわらず、適切なタイミングで同定することに主眼が置かれるようになってきました。この目的のために、「GSF-PIG」や「SPICT」のようなさまざまなツールが開発されています。

苦痛の客観的評価法の有用性

非がん疾患では、緩和すべき苦痛ががんとは異なる場合があります。がんでは疼痛が最大の課題であるのに対して、多くの非がん疾患では「呼吸困難」や「摂食・嚥下障害」が最大の課題と考えられています。

高齢で認知症を合併することが多い非がん疾患患者の苦痛の評価においては、がんで用いられる「NRS」（痛みのスケール）といった主観的評価法や、「IPOS」などの複雑な総合評価は、実用的ではないことが少なくありません。

認知症高齢者など、自ら苦痛をはっきり訴えられない非がん疾患患者に対しては、苦痛の客観的評価法が有用です。欧米ではこうした評価法が実際の臨床現場で広く用いられていますが、わが国においてはその普及は十分でありません。

痛みの客観的評価法

海外では、痛みの客観的評価法として30以上のスケールが開発されていますが、日常使いができる程度の項目数（数項目程度）であり、日本語版が開発されているものとなると、以下のものに絞られます。

• 日本語版PAINAD
• アビー痛みスケール日本語版

呼吸困難の客観的評価法

呼吸困難の客観的評価法は、痛みの客観的評価法ほど多くは開発されていません。その中でゴールドスタンダードとされるのは8項目からなる「RDOS」で、日本語版も開発されています。近年、RDOSよりも簡便な呼吸困難の客観的評価法としてmodRDOS-4が開発され、筆者がその日本語版である「日本語版modRDOS-4」を開発しています。

このような、客観的評価法を積極的に使用することで、高齢者や認知症の人の苦痛に早期に気付くことが可能となります。

症状緩和に対する薬剤的アプローチの特徴

症状緩和の考え方や方法については、がんと非がん疾患では共通点もありますが、異なる点も多くあります。

非がん疾患、とりわけ心不全などの臓器不全群では、症状緩和のためにも標準的な疾患の治療とケアを最期まで継続することが重要になります。

オピオイドの使用について

症状緩和のための薬剤的アプローチにおいても、がんと非がんにはさまざまな違いがあります。例えば疼痛に対するオピオイド使用量は、がんでは痛みに応じて上限なく増量していくわけですが、非がん疾患の投与量はモルヒネ換算で最大60mg、多くても90mgまでとします。また、がんの場合と異なり、ケミカルコーピング防止の観点から疼痛に対するレスキューの使用は推奨されません。

一方、非がん疾患の呼吸困難に対するオピオイドの使用は、基本的には疾患に対する治療を最大限行っても緩和されない場合に考慮され、多くはモルヒネ換算1日10mgまでの少量で呼吸困難緩和の効果が期待できます。

緩和ケアの対象となるESKDではモルヒネの投与は、透析をしていない場合はほぼ禁忌と考えられます。腎機能の影響が少ないオキシコドンや、影響がほとんどないブプレノルフィン、フェンタニルが選択されます。心不全に腎不全を合併した状態（心腎症候群）や、肝不全に腎不全を合併した状態（肝腎症候群）などでも同様に、基本的にモルヒネ以外の薬剤の選択が必要になります。

そのほかの薬剤的アプローチについて

オピオイド以外の鎮痛薬では、腎不全や心不全ではNSAIDsは基本的に避けるべきで、アセトアミノフェンの使用が推奨されます。

末期がんでは終末期の食思不振やだるさに対してステロイドを使用する場合がありますが、心不全などの非がん疾患ではステロイドは水分貯留に働く可能性があるため、基本的には使用しません。

非がん疾患の緩和ケアの今後

非がん疾患の苦痛に対する薬剤的アプローチは、緩和ケアのごく一部です。非がん疾患の中でも心不全、NMRD、ESKDなどの臓器不全群では緩和のための薬剤選択は比較的重要です。しかし、認知症や神経難病などの緩和ケアにおいては、日々の看護やケア、リハビリテーションの質そのものが、そのまま緩和ケアの質につながると考えます。

非がん疾患の緩和ケアはこの数年、研究面では一定の進歩がありました。しかし、がんと比べて全体的に教育・実践のレベルや制度においてはまだまだ課題があるといえるでしょう。

これから始まるこのシリーズでは、主要な非がん疾患の緩和ケアについて学んでいければと思います。

本文で使用した略語一覧（本文登場順） NMRD：non-malignant respiratory disease（非がん性呼吸器疾患） ALS：amyotrophic lateral sclerosis（筋萎縮性側索硬化症） HIV：human immunodeficiency virus（ヒト免疫不全ウィルス） ADL：activities of daily living（日常生活動作） CKM：conservative kidney management（保存的腎臓療法） ESKD：end stage kidney disease（末期腎不全患者） EOL：end of life（エンドオブライフ） GSF-PIG：GSF-prognostic indicator guidance SPICT：supportive and palliative care indicator tool NRS：numerical rating scale（数値的評価スケール） IPOS：integrated palliative care outcome scale PAINAD：pain assessment in advanced dementia scale RDOS：respiratory distress observation scale NSAIDs：non-steroidal anti-inflammatory drugs（非ステロイド性抗炎症薬）

執筆：平原 佐斗司 東京ふれあい医療生活協同組合　研修・研究センター  1987年に島根大学医学部卒。現在、東京ふれあい医療生活協同組合　研修・研究センター長ならびに、同オレンジほっとクリニック　地域連携型認知症疾患医療センター長として在宅医療、認知症診療に従事。 専門は、在宅医療、非がん疾患の緩和ケアで、研修・研究センターでは在宅医療専門医・指導医として、多くの在宅専門医の育成を行う。 学会活動では、日本在宅医療連合学会　代表理事、日本認知症の人の緩和ケア学会　理事長、日本エンドオブライフケア学会　副理事長を務めている。   編集：株式会社照林社

【引用文献】
1） Lynn J：Perspectives on care at the close of life. Serving patients who may die soon and their families．The role of hospice and other services．JAMA 2001；285（7）：925-932．